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药品不良反应反馈表


请填写报告者姓名或代号缩写 请填写报告者职业 请填写报告者手机或固定电话号码 请填写报告者/患者联系地址 请填写药品使用者姓名或代号缩写 请填写患者手机或固定电话号码 可请点击框体后直接修改年月日（但不要改变格式）或点下面日历框修改选取 请点击选择 只能上传.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超过20M 不良反应过程描述参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应（相关症状、体征和相关检查），何时采取何种措施，何时不良反应治愈、好转或未好转（相关症状、体征和相关检查） 请根据不良反应的严重性进行选择 填写多个涉及的可疑药物名称、生产厂家及药品批准文号 仅填写药品批号，勿填写生产日期、有效期等 请选择 请简要描述后续处理过程和结果 提交
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